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不合理用药一年浪费9000亿,沈阳医保局:过度医疗取消处方权

2019-07-05 13:25:01来源:

近日,辽宁沈阳医保局发布通知,宣布实施医保医师管理,以规范定点医疗机构临床医生的医疗行为,促进合理检查、合理用药、合理治疗、实现用经济的费用提供优质的医疗服务,切实维护参保人员的合法权益,建立和谐的医、保、患关系。

根据通知,沈阳此次发布的医保医师管理办法,是在国家医疗保障局此前发文中关于“对骗取医保基金等违规行为的医师,给予停止1-5年医保结算资格的处理”等文件精神制定。

业界分析,这也意味着,医保医师资质已经与医保支付挂钩。也就是说,不具备医保医师资质,则医保不会为其处方、服务买单。

可以看到,沈阳医保局给出的医保医师定义也正是,经沈阳市医疗保障事务服务中心备案,在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师(或具有医疗处方权的执业助理医师)。

从具体内容看,沈阳医保局凭借医保医师备案管理,列出了13条医生职责,并通过扣分制,对违反“禁令”的行为作出处罚。

其中,对大处方、大检查等过度医疗行为的扣分标准为每例3分。根据处罚标准,医师只要有一次大处方,就将被暂停医保医师资质。超过10分,也就是4次大处方,就面临拉入黑名单,取消医保医师资格,一年不得重新申请的处罚。

医保监督考核结果,还会以科室为单位,记入医保医师信用考核评价档案,最终影响评先评优、职称聘用、职务晋升等。

事实上,医保欺诈、大处方问题,都是近年来业界关注的话题,曾有分析人士指出,这两个问题造成的浪费是惊人的,如果不解决,就很难使有限的医保基金用得到有效利用。

从沈阳医保局此次发文看,通过对医生处方权的监督,不仅延续了对骗保的高压态势,同时对合理用药、合理检查、合理治疗等问题的监督力度也在加强。业界认为,具有很强的借鉴意义。

黑名单管理,医生处方权已经戴上“紧箍咒”

基于医保医师备案制,医保部门对医生处方权做出限制。

根据通知,符合4项条件的医生可以申请医保医师:

取得执业医师资格或执业助理医师资格;在基本医疗保险定点医疗机构执业,并具有处方权;身体健康,能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定,接受医疗保险中心的监督检查;按规定参加社会保险。审核合格的医师将被纳入医保医师库,如果有执业地点、执业范围等变动,需要及时修改。同时,医保医师每年要接受医保中心的年度抽检。

根据通知要求,医保医师需要履行13项职责,其中即包含了禁止大处方、大检查等过度诊疗相关内容。如:

坚持因病施治、合理诊疗的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。严格按照临床诊断标准进行疾病诊断。不能“升级诊断”、“增加诊断”。向参保患者提供超出医疗保险支付范围的医疗服务,需由参保患者承担费用时,应先征得参保患者或其家属同意并签字。而根据违规处理规定,存在未因病施治、将医疗保险基金支付范围内的医疗费用让参保患者自付,甚至让住院的参保患者到门诊或药店自费购药、检查及治疗等行为的,医保医师每例将被扣3分。

未按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断,人为“升级诊断”、“增加诊断”,造成基金损失的,每例扣5分。

根据通知规定,医保医师一次扣分满3分,就将被暂停医保医师资格一个月;扣分满5分的,暂停医保医师资格三个月;扣分满10分的,暂停医保医师资格六个月。

医保医师被暂停资格期间应由定点医疗机构组织培训,学习医保相关政策,通过相关考试方可恢复医保医师资格。

同时,依据扣分情况,医保医师还设有黑名单制度,被列入黑名单的将被取消医保医师资格,依据扣分幅度不同,还将影响其重新申请的时间。

加强监督,大处方等过度诊疗迎来整治风暴

事实上,大处方、大检查等过度医疗问题,在我国长期存在。据统计,仅不合理用药一项,我国每年浪费的金额就高达9000多亿元。同时,还引发了每年约10万人的死亡。

在我国医保覆盖率逐年提高的背景下,已经有业内人士指出,除了打击骗保,大处方等过度医疗造成的浪费也必须引起重视。看个感冒动辄几百元,医保内的就拼命用药,把医保基金当作唐僧肉,这样造成的浪费是惊人的。

因此,在着力打击骗保的同时,遏制大处方、大检查等过度医疗的政策也已经在多省市落地。

◆ 据福建日报消息,今年6月,福建厦门通过执行”拆零毁形“等新政,治理频繁开药、乱开药取得成效——仅半个月减少四分之三开药量,有效遏制了浪费医保基金行为。

◆ 2018年8月,根据医疗机构不良执业行为记分管理办法,重庆市一位医学博士因违规开出“超60味大处方”受到处罚——调离临床部门,暂停处方权。

◆ 在国家卫健委官网2018年7月挂出的《医疗机构处方审核规范》中,也有“对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分,应当由药师进行人工审核”、“药师发现严重不合理用药或者用药错误时,应当拒绝调配,及时告知处方医师并记录,按照有关规定报告”等内容。

◆ 早在2017年,原辽宁卫计委已经明确提出,医生开大处方5次以上取消处方权。按其规定,医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其处方权;限制处方权后,仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的,取消其处方权。

可以看到,此次沈阳医保局的发文,虽然并未直接取消医生的处方权,但,在医保支付仍然是临床最大支付方的前提下,取消其医保医师资格,也就与取消其处方权无异。结合医保医师考核结果与医院考核同步等规定,相关不良记录,也会影响医师的评先树优、职称聘用和职务晋升。

分析人士认为,在以往卫生部门既当运动员又当裁判员的机制下,虽然也有较为严厉的处罚机制,但仍很难真正遏制大处方。未来在医保部门以最大支付方身份,对医师处方进行监督的基础上,医生开大处方的成本将大幅提高。结合取消药品加成、取消耗材加成等改革措施,过度医疗或将得到有效遏制。

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